ДИАГНОСТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
Н.В. Авраменко, М.А. Каушан, Т.П. Кузнецова, К.Н. Юрченко
Формализованный критерий оценки качества цитодиагностики рака шейки матки.
Областной центр реабилитации репродуктивной функции человека, г. Запорожье,
Централизованная цитологическая лаборатория, г. Запорожье,
Областной онкологический диспансер, г. Запорожье.
Целью настоящей работы стало создание алгоритма оценки качества цитодиагностики и разработка квалификационного критерия, который может быть использован для аттестации врача, для самоконтроля качества и повышения профессионального уровня путём выявления и устранения диагностических ошибок.
Такая работа является актуальной и дополняет методы контроля качества, представленные в литературе [1],[2],[3],[4].
Формализованный критерий разработан для врача высшей категории централизованной цитологической лаборатории и может быть разработан для врача, выполняющего цитологические исследования в клинико-диагностической лаборатории общего профиля, для врача-цитолога онкодиспансера, а также для врачей подразделений лабораторной службы первой и второй категории. Также критерий целесообразно разработать по диагностике рака и предраковых состояний отдельных органных систем.
Материалы и методы. Материалом данного исследования явились собственные данные цитологических исследований по выявлению онкопатологии шейки и тела матки в условиях централизованной цитологической лаборатории на протяжении двух отчетных периодов работы. Первый отчетный период был проанализирован по критериям 1-6 и определены нормативные показатели, которые следующие 5 лет работы улучшались вследствие повышения квалификации и внедрения новых приемов работы. Результаты работы второго отчетного периода были тоже подвергнуты анализу по критериям 1-6 и было установлено, что результаты улучшены. В качестве примера применения критерия квалификации были взяты результаты работы врача-лаборанта централизованной цитологической лаборатории за 2003-2005 годы. Цитологический материал с диагносцированной тяжелой дисплазией, подозрением на рак и раком был подвергнут внутри- и межлабораторному контролю качества путем пересмотра препаратов врачами равной с исследователем категории. Межлабораторному контролю (в цитологической лаборатории онкодиспансера) подвергнуты только те исследования, результаты которых разошлись с данными гистологического исследования. Критерий квалификации определяли по следующим показателям:
- Процент верификации цитологического заключения «рак».
- Процент верификации цитологического заключения «подозрение на рак».
- Процент заключения «подозрение на рак» среди подтвержденной в дальнейшем онкопатологии.
- Процент гипердиагностики рака.
- Процент заключения «атипические клетки неясного генеза» среди всей выявленной патологии (тяжелая дисплазия, подозрение и рак).
- Процент верификации цитологического заключения «тяжелая дисплазия».
Из данных годовых отчетов за шесть лет оказалось возможным получить следующие результаты:1. >=90% 2. >=50% 3. >=30% 4. <=10% 5. <=5% 6. >=60%
Полученные результаты за новый отчетный период сравнивались с ранее полученными, и разность была сложена. Эта сумма и явилась критерием квалификации. Если критерий квалификации был равен или больше нуля, квалификация считалась подтвержденной или повышенной соответственно, если меньше – квалификационные требования на данную категорию считались невыполненными.
За 2003-2005 гг. обследовано 17000 пациенток. Результаты выявления тяжелой предраковой и раковой патологии представлены в таблице 1.
Таблица 1. Результаты выявления тяжелой предраковой и раковой патологии за 3 года работы врача-лаборанта централизованной цитологической лаборатории.
|
Цитологическое заключение
|
Количество выявленных больных при скрининговом обследовании
|
Из них прошли диагностическое обследование
|
Из них подтверждено гистологически
|
Процент верификации
|
Количество выявленной онкопатологии
|
|
Тяжелая дисплазия
|
41
|
15
|
6
|
40
|
2
|
|
Подозрение на рак
|
41
|
31
|
23
|
74
|
23
|
|
Рак
|
48
|
47
|
41
|
87
|
41
|
Разъяснение к таблице 1. За 3 года работы врачем-лаборантом централизованной цитологической лаборатории обследовано 17 тысяч пациенток, мазки которых были подвергнуты цитологическому исследованию. Основную часть составили мазки, оставленные на пересмотр врачу лаборантами (в результате первичного скрининга), другую часть составили мазки с выявленной гинекологом патологией шейки матки (диагностические исследования). Из 41 выявленной тяжелой дисплазии в 15 случаях была взята биопсия и 40% биопсии подтвердило наличие тяжелой дисплазии, в двух случаях биопсия показала наличие рака, остальные случаи с выявленной цитологически тяжелой дисплазией не имели гистологического исследования по следующим причинам:
1. Вследствие лечения обнаруженных фоновых инфекций цитологические контроли показали хорошие результаты и биопсии не понадобилось.
2. Пациенты отказывались от гистологического исследования.
3. Вследствие ротации пациентов в лечебных учреждениях города данные о гистологическом исследовании не содержались в амбулаторной карточке пациентки по месту жительства. Те же факторы имели место при установлении верификации заключений «Подозрение на рак» и «Рак».
Для стандартизации исследования по анализу работы предлагаем делать анализ не раньше, чем через полгода после окончания отчетного периода, поскольку большинство неопределенных к концу отчетного периода онкозаболеваний, как правило, верифицируется в течение следующих шести месяцев.
Пример использования критерия качества цитологической диагностики:
1. Процент подтверждения рака – 87%. Поскольку критерием выбрано значение £90%, 87-90=-3, то есть на 3 процента план недовыполнен.
2. Процент подтверждения цитологического заключения «Подозрение на рак» - 74%. Нормативным значением являлись 50%, 74%-50%=24%, то есть на 24% достигнутый результат превышает нормативное значение.
3. Процент заключения «Подозрение на рак» среди выявленной онкопатологии. 23/(2+23+41)*100%=31/66*100%=47%. Нормативным значением определено 30%, то есть 47%-30%=17%. нормативное значение превышено на 17%.
4. Процент гипердиагностики рака 6/47*100%=13%. Нормативным значением определено 10%, 10%-13%=-3%, то есть на 3% достигнутый результат ниже нормативного.
5. Процент заключения «Атипические клетки неясного генеза» среди заключений «Тяжелая дисплазия», «Подозрение на рак» и «Рак» нормативное значение соответствует определенному – 5%, то есть 5%-5%=0%.
6. Процент верификации цитологического заключения «Тяжелая дисплазия» 6/15*100%=40%. Нормативным значением определены 60%, то есть данный результат не достигает нормативного значения на 20% (-20%).
Формализованный критерий – сумма разностей полученного результата с нормативным значением, то есть –3%+24%+17%-3%+0%-20%=15%. Данный результат показывает, что качество цитодиагностики соответствует нормативным значениям и превышает их на 15%.
Представленный формализованный квалификационный критерий позволяет объективно оценить квалификацию цитолога, использовать критерий для аттестации врачей-лаборантов централизованных лабораторий на категорию. Представляется возможным разработать квалификационный критерий для первой и второй категорий отдельно для учреждений разного профиля, по отдельным органным системам. Кроме того, можно разработать критерий качества диагностики предопухолевых состояний. Формализованный критерий можно использовать как составную часть в стандартах качества цитологических исследований.
Список литературы
1. Е.Н. Гаранина «Качество лабораторного анализа», Москва: «Лабинформ», - 1997. - 192 с.
2. Г.И. Назаренко, А.А. Кишкун «Управление качеством лабораторных исследований» Москва: «Медицина», 2002. - 358 с.
3. Ю.И. Ткач «Основы работы врача-лаборанта», Харьков: Харьковская академия последипломного образования, - 2004. - 35 с.
4. И.П. Шабалова, автореф. докт. дис. «Интерактивные программы и молекулярные исследования для оптимизации цитологической диагностики», раздел «Разработка системы внешней оценки качества цитологических исследований в лабораториях России», М, 2002, стр. 12-19, 58.
ЧИТАТЬ ДАЛЕЕ:
